Председателю суда

(председательствующему судье)

от ______________________________________

(ФИО процессуальное положение,

данные документа удостоверяющего

 личность и полномочия)

проживающего по адресу:

________________________________________

________________________________________

номер контактного телефона _______________

________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выдачу копии судебного решения по уголовному делу,

рассмотренному Вологодским областным судом

Прошу выдать копию приговора (постановления, апелляционого определения)
по уголовному делу в отношении _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(ФИО осужденного, год рождения)

осужденного Вологодским областным (городским, районным) судом «____» __________________

20___ года.

Дата                                                                 Подпись